特定疾病保障保険
特定疾病保障保険
1992年、日経優秀製品・サービス賞の部門で最優秀賞に輝いた生命商品です。
ご存知でしたでしょうか。
「特定疾病保障保険」がその保険商品です。
今は、各社生命保険会社での商品ラインナップとして取り揃えており｢三大疾病保障保険｣などと呼ばれ定番化しました。
しかし、販売する傍ら、他社では独自の趣向を凝らし重度の慢性疾患を含む（高血圧、糖尿病、肝不全（人工透析）、肝硬変、慢性膵炎）「輝く未来を守るために」と銘打った保険商品、傷害損傷（骨折、腱、靭帯、半月板、顔、首、頭）と云った損傷を含む保険商品など続々と登場し、生存給付の時代を飾ったのです。
先日、営業をしている友人から「既契約のお客様で、本当にご不幸な方がいるのです。」「前日、骨折それも交通事故による当て逃げ、更に、退院をした矢先、急性心筋梗塞で病院に舞い戻ったお客様がいるのです。」一瞬、重大事由による「保険金の請求に関して詐欺行為があったとき・・・」に該当することが脳裏を掠めました。
案の定「それで、支部長から状況説明をして貰えますかと、小一時間程､経緯を話しました。
最初は信じて貰えませんでしたが・・・。」ということをお聞きしました。
でも、不慮の事故とは、突発的であり、偶然の産物であるため備える保険商品です。
しかし、支払う状況判断として到底、有り得ない理由があるため保険会社も闇雲に支払いをするものではありません。
後日、支払いに対する生存後調査とし、慎重に対処したと後日談を伺いました。
また、友人から「この(三大疾病)保険に加入して本当に助かりました。」というコメントを奥様から頂戴いたそうです。
では「特定疾病保障保険」の疾病内容を確認することに致します。
１．「悪性新生物」悪性腫瘍細胞の存在、組織への無制限かつ浸潤破壊的増殖で特徴付けられる疾病２．「急性心筋梗塞」冠状動脈の閉塞または急激な血液供給の減少により、その関連部分の心筋が壊死に陥った疾病であり、原則として以下の３項目を満たす疾病 (1)典型的な胸部痛の病歴 (2)新たに生じた典型的な心電図の梗塞性変化(3)心筋細胞逸脱酸素の一時的上昇３．「脳卒中」脳血管の異常（脳組織の梗塞、出血、ならびに頭蓋外部からの塞栓が含まれる）により脳の血液の循環が急激に障害されることによって、24時間以上持続する中枢神経系の脱落症状を引き起こした疾病 と約款の別表では定義しています。
しかし「特定疾病保障保険」では、悪性新生物として「上皮内がん」は支払事由としていない会社もあるため、注意をするべきです。
ある会社の別表を参照しますと「但し、上皮内癌、および皮膚の悪性黒色腫以外の皮膚癌を除く」と条文があるほどです。
これは、言い換えると診断給付金としてではなく、あくまで「治療保険金」として定めていることが理解できます。
但し、それでも「支払う会社」もあることも付け加えておきましょう。
では、テーマである、特定疾病保障保険の「重大事由による解除」を取り上げてみました。
○ 重大事由を約款の条文から要約しますと、１．保険金（保険料の払込免除も該当します。）を詐取する目的２．保険金の請求に関して詐欺行為があったとき３．その他主契約または付加されている特約を継続すると期待し得ない事由があるとき４．契約の重複により保険金額等の合計額が著しく過大で保険制度の目的に反する状態がもたされる恐れがあ るとき、と掲げています。
これらに該当をしたことを含め、どのような処置を施し保険会社では、お客様に対し対処するものか何時もの如く、約款より抜粋しましたので検証してみましょう。
○ ソニー生命「重大事由による解除」（平成16年9月作成）本条による解除は、保険契約者に対する通知によって行います。
ただし、正当な事由によって保険契約者に通知できない場合には、会社は、被保険者または保険金の受取人に通知します。
○ 損保ジャパンひまわり生命「重大事由による解除」（平成17年11月改定）
本条による解除は、保険契約者に対する通知によって行います。ただし、正当な事由によって保険契約者に通知 できない場合には、会社は、被保険者または保険金の受取人に解除の通知をし、正当な理由により保険契約者、被保険者または保険金の受取人に解除のいずれも通知できない場合には、指定代理請求人に通知します。
○ 大同生命「重大事由による契約の解除および保険金の不支払等」（平成17年9月作成）本条の契約の解除は、契約者に対する通知によって行います。
ただし、契約者またはその所在もしくは居所が不 明の場合その他正当な理由によって契約者に通知できない場合には、当会社は、被保険者、死亡保険金受取人 、高度障害保険金の受取人または重大疾病保険金の受取人に解除の通知をし、正当な理由によって契約者、被 保険者、死亡保険金受取人、高度障害保険金の受取人または重大疾病保険金の受取人のいずれにも通知でき ない場合には、当会社は、指定代理請求人に解除の通知をします。
○ 東京海上日動あんしん生命「重大事由による解除」（平成15年10月作成）本条の規定によって保険契約を解除するときは、会社は、その旨を保険契約者に通知します。
ただし、保険契約 者またはその住所もしくは居所が不明であるか、その他正当な理由によって保険契約者に通知できない場合に は、被保険者または保険金の受取人に通知し、正当な理由によって保険契約者、被保険者または保険金の受取 人のいずれにも通知できない場合には、指定代理請求人に通知します。
保険契約は、将来の備えのため長期間、継続をして保険料を徴収します。
これは、ひとりひとりのお客様も責任から成り立つ制度です。
特に公序良俗を旨とする保険契約では、そのための 要件として約款として、また法律でも「告知義務」を課しています。
更に、不特定多数のお客様により保険料を徴収 する仕組みから、相互に保障しあう制度として「共同備蓄財源（責任準備金等）」を積立て不慮の事故による保険 事故が発生した場合、速やかに保険金を支払うものとしています。
また、「生存調査」とした契約締結前や死亡保 険事故発生前に行う調査、死亡調査・給付調査に対する契約締結前では、契約を引き受けるどうかの選択資料 収集を目的として行う調査を「決定前生存調査（契約申込に対して、引き受けの諾否を決定するために必要な選 択資料を収集し、実施される生存調査で、被保険者の健康状態、職業、契約者の収入状態および契約者、被保 険者、保険金受取人の関係、申込動機等について調査するもの）」と称し、契約締結後においては、更に告知義 務違反の有無および契約取扱状況について調査する調査を「決定後生存調査（新契約の成立後に告知内容の 確認を目的として、被保険者或いは家族に面談をして、健康状況、職業等について調査するもの）」としています。
これらの調査もすべてお客様のために整備されているものです。
また、これら伴う他社との加入状況・年収（被保 険者・保険契約者）・申込経緯・危険選択（職業等）など多岐にわたる調査として、約款では定める「契約内容の登 録」、「ご契約のしおり」に制度「契約内容照会制度」なども付け加えておきましょう。
さて、約款の条文に対して少しだけ触れておきましょう。
生命保険契約では、保険会社が｢解除｣する場合には、「契約自由の原則」として既存の契約を解消し、契約がなかったものと同一の状態に戻すことを目的として「解除」の原因として解除をする場合には解除しうるべき要件を満たさねばなりません。
その要件として「客観的要件」として事実を告げず、不実を告げたこと、また「主観的要件」として悪意または重大な過失を要件としています。
営業活動をする上では必要な規定ばかり「約款」には定めているのです。
商品の内容も然ることながら生命保険契約として「支払う」ことを前提としていることを克明に記しているのです。
是非、何度でも読めるように約款を手じかな場所に常備し、精読をして貰えればと考えています。
「これすべて貴方のためのツール集なのです。」
2007.4.作成
by 約款マン