身体診査、病歴確認等

「危険選択」という言葉はご存知でしょうか？保険契約者より進んで生命保険にご加入をされるお客様については「ご遠慮願う」とした生命保険会社の 傾向を「逆選択」とも保険用語では申しております。

契約をする際、『公平の原則』に反する危険度に応じ 保険料を負担するお客様とリスク均一を図るとする意味合いを含むとも言われております。

ではどのように して危険選択を回避し収集をするのでしょうか？第１番目の役割りが営業職員及び代理業の方々による被保険者の適格者とする「職業」「年収」｢なんのため に｣は云うまでもありません。

そして、医師（嘱託医等）による告知、診査と本人にからの情報収集によるものです。

今回テーマでは「支払・払込免除の請求、支払時期、支払場所および支払方法の選択」時に、保険請求に際し て、「チョットおかしい」と思った経緯、虚偽など調査を敏速に処理対応するため事後調査を条項として盛り 込んだ条文としています。

これは、ある代理店から「実は、５年前に腸捻転の既往症があるお客様と契約をしました。

診査の折も勿論、 その旨を「告知」をして頂いた方です。

ですが今年に入り、がんと診断をされ、腸捻転との因果関係を聴取し たい旨、受取人である奥様に保険会社が伺った電ようです。

『どういうこと？なんか疑うことでもあったので すか！』と連絡があったと言う内容でした。

給付金及び保険金の請求をする上で、約款では

○　事実の確認または診断のために特に日数を要した場合を除き、請求に必要な書類が当社の本店に到着した日の翌日からその日を含め５営業日以内に…

と記載しております。

お客様のことを詳細に聞きますと他社も含め、保険契約があり法人、個人合わせて、総額６億円もの保険金に加入をしていることが判明したのです。

また、がんによる診断確定にも時間を要したようで、診断給付金が支払われたのが、２ヶ月間も掛かり支給されようです。

但し、この場合、診断確定した日に遡り、２ヶ月間の遅滞利息も診断給付金と一緒に支払われたようです。

このことから「翌日からその日を含め５営業日以内に…」を営業活動にて契約話法として盛り込むことは約款にも記載している通り問題は有りませんが、不測の事態の場合、波及しかねない言動としてご注意して貰いたいのです。

この条文の前に事実の確認または診断のために特に日数を要した場合を除き…」を契約締結の際に「一言」付け加えて頂ければ、より確実に信頼と感謝の念が増す話法になるのではないでしょうか。

また、保険契約は継続して｢なんぼ｣のもの。

既契約があればこそ「見直しも再加入もそして紹介者」にも巡り合えることにもなるのではないでしょうか。

では、何時もの如く各社の約款から検証をしてみましょう。

○ アメリカン・ファミリー生命「 身体診査、病歴確認等 」（ 2005年11月作成 ）
会社は、保険金の請求または保険料の払込免除の請求があった場合に必要と認めたときは、事実の確認を行い、また、被保険者について会社の指定する医師の診断を求めることがあります。

２．会社は、事実の確認に際し、保険契約者、被保険者または保険金の受取人が、会社からの事実の照会について正当な理由がなく回答または同意を拒んだときは、その回答または同意を得て事実の確認が終わるまで、保険金の支払または保険料の払込免除を行いません。

会社が指定した医師による被保険者の診断を求めたときも同様とします。

○ 大同生命「 支払・払込免除の請求、支払時期、支払場所および支払方法の選択 」（ 平成18年5月作成 ）当会社が必要と認めた場合には、事実の確認を行ない、また、当会社の指定した医師による被保険者の診断を行なうことがあります。

この場合、事実の確認に際し、保険契約者、被保険者または保険金の受取人が当会社からの事実の照会について正当な理由がなく回答または同意を拒んだときは、その回答または同意を得て事実の確認が終わるまで、死亡保険金もしくは高度障害保険金の支払または保険料の払込免除を行ないません。

また、会社の指定した医師による被保険者の診断を求めたときも同様とします。

○ 日本生命「 支払・保険金等の請求、支払時期、支払場所および支払方法の選択 」（ 平成18年３月作成 ）事実の確認に際し、保険契約者、被保険者または保険金、年金、給付金の受取人が会社からの事実の照会について正当な理由がなく回答または同意を拒んだときは、会社は、その回答または同意を得て事実の確認が終わるまで保険金、年金、給付金を支払わずまたは保険料の払込を免除しません。

また、会社の指定した医師による被保険者の診断を求めたときも同様とします。

この条項を取上げた要因には、もう１つ意味があります。

それには、平成18年４月より約款の改定が各社で行なわれたからなのです。

その改定で目に付いた目次の章として「保険金の支払・保険金等の請求」では、定めている条項が１社だけ約款の目次で「身体診査、病歴確認等」とした会社があったため、これの事実を見捨てる訳にはいきませんでした。

これは、何らかのことを示唆しるものかも知れないと感じたからなのです。

生命保険では、各社モラル・ハザードとして、道徳危険性、故意または重過失とした犯罪行為が発生しており保険金搾取問題が多いため、特に規定をしたもので、第三分野商品が販売されたことにより保険事故より死亡保険金以外の支払事由で、「発生率」などが増えている要因もあるようです。

生命保険契約は、「契約当事者の一方があらかじめ定めた契約条項を一方の相手に包括的に承諾させることで契約が成立するものを「附合契約性」とする」概念も含められています。

これを｢約款には拘束力がある。｣と云われる所以かも知れませんが、生命保険制度は、非常に技術的な「大数の法則」により多くのお客様より保険期間、性別、年齢別などに均一化され、標準的な内容とした約款および保険数理を基づいて事業する保険商人です。

優績挙績件数を誇る代理店の方が「販売してなんぼではなく、喜んでもらい、長いお付き合いが講じて、保険金を お届けする時、初めて保険営業は終わるのです。」と言われたことが、印象深い言葉でした。

by　約款マン