転入院また再入院の場合の入院給付金の取扱

保険業界に新たな旋風が起きています。

現在、代理店業が来店型の店舗運営を行なっていますが平成18年7月より生命保険会社自らが、店舗運営を手懸けることになろうとは夢にも思いませんでした。

実は、来店店舗を展開し始めたのは、かれこれ20年ほど前に遡ります。

憶えている方も多いはずです。

オールステート生命（現AIGエジソン生命と合併）が日本で、はじめて生命保険のショップ形態として試みました。

オールステート生命は、もともと百貨店の雄、「西武」流通グループによる100％出資の生命保険事業でもあるため、西武系列での各支店網により販売店舗を常設しました。

また、これを機に日本生命・大同生命などでも「ライフ・プラザ」と称し、保全業務機能などを兼ね備えた店舗形式で、今尚、運営をしております。

真新しいと思っていたことが、実は20年前に来店型が存在していたのですから歴史は繰り返されるのです。

この事実からも今後来店型による「商品の選択」、「自分自身で保険商品を吟味、購入する」ことの時代が到来したのかも知れません。

各店舗を運営する代理業及び保険会社では、漸新なアイデアと集客率に対するノウハウが、新たな販売機軸になるのかも知れません。

そこで、忘れてはならない主力商品としてライナップされるのが「医療保険」です。

現在の医療保険は種類、付帯する特約などにより傷病用途に応じて工夫が施されており保険料の割引率、給付金の逓増タイプなど選択の幅が増え、顧客が商品性の優劣を店舗により選別をすることも近い将来、実現することになるのかも知れません。

例えば、顧客に対するアドバイスとして、例えば薬を処方するが如く「効能、用途、症状」など保険商品とした用途（内容）を説明することは、店舗の条件として商品の詳細な教育も必達条件のひとつではないでしょうか。

特に「医療保険」では「どのような場合、給付金が支払われ、また支払われないか」など詳細な商品内容を把握することが非常に大切なこと。

例えば、店舗に給付の支払事由などに付いて、お客様から相談などを受けた場合、対処・対応でも即答出来ることは至極当然になるはずです。

また、免責として、どのような場合のケースとして、免責事由となるのかなどよく理解しなければなりません。

では、各社の約款より「転入院または再入院があった場合」とする条項を抜粋しましたので検証してみましょう。

○　大同生命「災害入院給付金の支払」（　平成18年5月改定　）転入院または再入院があった場合でも、それぞれの病院または診療所の入院証明によって、当会社が継続して入院したものと認めたときは、継続した1回の入院として取り扱うものとします。

○　三井住友きらめき生命保険　「疾病入院給付金の支払」（　2005年3月　）被保険者が転入院または再入院をした場合、転入院または再入院を証する書類あり、かつ、会社がこれを認めたときは、継続した1回の入院とみなします。

○　損保ジャパンひまわり生命保険、アリコ・ジャパン、ソニー生命ほか「保険金および給付金の支払」（平成17年10月作成ほか）被保険者が転入院または再入院をした場合、転入院または再入院を証する書類あり、かつ、会社がこれを認めたときは、継続した 1回の入院とみなして第1項の規定を適用します。

○　日本興亜損保保険「医療補償保険普通保険約款より入院の取扱」（2004年6月改定）
入院が終了した後、被保険者が、その入院の原因となった身体障害（これと医学上重要な関係がる身体障害を含みます。）によって再入院したときは、後の入院と前の入院とを合わせて1回の入院とみなします。

如何でしたしょうか？「病院及び診療所」による治療行為として保険会社が認めた場合には、1回の入院として認めることとして約款では定めています。

では、ここで1回の入院とする定義について述べたいと思います。

1回の入院に対して免責日額、支払限度日額の適用基準を確認し、1回の入院（同一の入院）の範囲について確認をします。

一般的な例として、1回の支払限度日額が180日の通算限度日額が700日とした場合、1回の支払限度日額内での取り扱いとして再入院及び転入院の間の日数がどの程度、間隔を設けているかと言いますと、通常、生命保険会社では30日以内とした通例での取り決めがあるようです。

ですから、間隔が30日以内で医学的に因果関係がある場合に医師の証明書があれば、1回と見なし入院給付金として取り扱います。

更に、免責日数が4日間設けてある場合、当初の入院日数を免責日数が超える場合、また超えない場合は、30日以内に再入院もしくは転入院により合算して4日以上あれば、5日以上の入院として給付金を支払います。

当初、免責日数内で一旦は退院し、再度入院をしても短期間（4日以内）である場合には、お客様は給付金の請求することがわかりません。

また、現行による入院給付金では、1回の支払限度日数に関して、各社ごとの支払タイプを設けていますが、新たに入院給付金を請求する場合には、180日間（6ヶ月）の免責期間を設けています。

これなど免責期間が在ることすら、知らない方が多いようです。

顧客に「一言」教えることは、大切なことです。

ですから「約款を読む」ことは、「保険の知識の宝庫」が広がり、今回のような条項も探しあてることになるはずです。


by　約款マン