2回以上入院した場合の疾病及び災害入院給付金

入院施設として医療機関では、「医療費」の算定をするために「診療点数」といいのを使用し、医師の治療行為などを点数に換算する、もしくはお金に換算する制度と申しておきましょう。

具体的には「レセプト（診療報酬明細書）」と言われ診療報酬を点数換算することです。

端的に言えば、医師に診断をして貰うとドイツ語だか判からない「難解なうなぎの這ったような文章を書き連ね」、診療書類に記入したものを「公的医療保健制度」ごとに患者の支払い算定をする明細点数のことです。

さて、今回取上げました「2回以上入院した場合の取扱」に対して治療とする場合、「一般病棟」による「入院」ということになりますが、これを「入院基本料」といいます。

この入院基本料とは、「看護配置、看護士比率、平均在院日額その他」の項目に付いて厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして定めています。

また「一般病棟入院基本料」として、標準的な4つの分類に属しており、例えば、看護比率や平均在院日額を1日の基本料として患者7人に対し1名の看護比率と平均在院日額患者に付いての基本点数が1,555点としており、14日以内に関しては428点を初期加算し、15日以上～30日以内の期間でも192点を加算することによって算定するものとしています。

そして31日以降で、やっと基本点数として算定をするようです。

更に、この他に食事代や別途入院費用として費用負担が掛かることになる訳です。

長期化する入院患者の場合、この診療点数が低減するため基本点数を含め長期化されることを嫌う傾向が、ここにあったのです。

今回、「二回以上入院とした・・・」とした入院の定義でも医学上重要な関係があると保険会社が認めたときも同じく、診療点数で1回の入院として継続入院または新たな入院が同じ診療加算として扱うようです。

そこで、入院による生命保険の給付内容は、どのような変貌を遂げ医療機関と密接な関係が成されて来たのか、疾病給付に対して述べてみたいと思います。

「対象とされる治療」を目的とした場合、手術の給付金など「診療点数」に基づく社会保険診療報酬による「手術項目」を生命保険協会が作成し、「手術便覧」を各社での判断において社内規により対応しています。

また、昭和62年4月に遡りますが、度重なる改訂により「病院または診療所」の規定の改訂、給付内容（別表　対象となる手術および給付倍率表）を145項目から88項目に再編、また新たに新医療技術の追加、成人病（現在の生活習慣病をいいます。）の手術一部改訂、モラル・リスクによる重大事由による解除の導入、保険料計算の基礎率の見直しなど、成し遂げて昭和23年4月より、試行錯誤のうえ、ほぼ現在による統一として入院内容を約款で定めたのです。

その後、看護・介護給付が昭和60年以降に、63年代には歯科治療保険が、そして平成4年4月には、高度先進医療特約の創設など消費者の時代背景に対する各社の需要にマッチした商品開発をしてきたのです。

さて、本題の条項を何時もの如く各社の条文から抜粋しましたので比較・検証をしてみましょう。

○　東京海上日動あんしん生命「給付金の支払に関する補則」（平成17年1月2日改定）
1．一被保険者が同一の疾病の治療を目的として、前条に規定する疾病入院給付金の支払事由に該当する入院を2回以上した場合には、1回の入院とみなし、各入院について日数を合算して前条の規定を適用します。

ただし、同一の疾病による入院でも、疾病入院給付金の支払われることとなった最終の入院の退院日の翌日からその日を含めて180日を経過して開始した入院については、新たな疾病による入院として前条の規定を適用します。

2．一被保険者が災害入院給付金の支払事由に該当する入院を2回以上し、かつ、それぞれの入院を直接の原因となった不慮の事故が同一であるときは、1回の入院とみなして前条の規定を適用します。

ただし、その事故　　の日を含めて180日以内に開始した入院に限ります。

○　大同生命　「疾病入院給付金の支払、災害入院給付金の支払」（平成18年5月2日改定）
1．同一の疾病（医学上重要な関係があると当会社が認めた一連の疾病は、病名を異にする場合であっても、こ　　れを同一の疾病として取り扱います。

以下、同様とします。）を直接の原因として2日以上継続した入院が2回以　　上あった場合には、それぞれの入院を別の入院としては取り扱わないで、それぞれの入院日数を通算し、継続　　した1回の入院として取り扱います。

尚、疾病入院給付金が支払われることとなった入院のうち、最終の入院の　　退院日の翌日からその日を含めて180日を経過した後に開始された入院については、別の入院として取り扱い　　ます。

2．同一の不慮の事故を直接の原因として2日以上継続した入院が2回以上あった場合でも、その事故の日から　　その日を含めて180日以内に開始した入院については、別の入院としては取り扱わないで、それぞれの入院日　　数を通算し、継続した1回の入院として取り扱います。

○　ソニー生命保険　「疾病入院給付金および災害入院給付金の支払に関する補則」（平成18年1月2日改正）
1．被保険者が疾病入院給付金の支払事由に該当する入院を2回以上し、かつ、それぞれの入院の直接の原因となった疾病、不慮の事故その他の外因による傷害または異常分娩が同一かまたは医学上重要な関係があると会社が認めたときは、1回の入院とみなして第2条（給付金の支払）および第8条（給付金の支払制限）の規定を適用します。

ただし、疾病入院給付金の支払われることとなった最終の入院の退院日の翌日からその日を含めて180日経過後に開始した入院については、新たな入院とみなします。

2．被保険者が災害入院給付金の支払事由に該当する入院を2日以上し、かつ、それぞれの入院の直接の原因となった不慮の事故が同一であるときは、1回の入院とみなして第2条（給付金の支払）および第8条（給付金の支払限）の規定を適用します。

ただし、その事故の日からその日を含めて180日以内に開始した入院に限ります。

さて、平成18年8月22日、医療制度改革関連法が通常国会で成立しました。

しかし、財政対策に大きな力点が置かれ、消費者が求める「良質な医療の提案」実現への具体的な道筋は見えて来ていません。

また、医療制度を柱とする医療保険制度では、医療保険財政や国の財政再建の観点から、これまで以上に医療費を抑制する必要があるとし、例えば「医療費の伸び率管理制度」の導入を提唱しました。

これは医療費の伸びを原則として経済成長の範囲内に抑えるというものだそうですが・・・。

入院発生率に影響を与える要素として、年齢、職業、性別、所得等が挙げられています。

入院発生率を健康保険などで分析をしますと男性では、所得の低い層による入院発生率が高く、高所得とする層になるごとに入院発生率の低下が目立ちます。

また、受診率の関係で見た場合、現物給付の健康保険による一部負担金としてみた場合、所得格差による受診料を強く抑制していることが判明しています。

（生命保険協会「危険選択」より）今後、生命保険での罹患率とした危険度合いや職業的な危険選択など危険選択などを含め独自のデータにより発生率を考慮する商品が開発されることになるでしょう。

まだまだ、約款から教わることがあるようです。

是非、一緒に約款を精読しましょう。

2007.4.作成

by　約款マン